유럽의 4개 기관에서 진행된 연구에 따르면 펄스 필드 절제술(PFA,Pulsed-Field Ablation)을 받는 환자의 대다수에서 용혈 증거가 발견되었으나, 그 임상적 중요성은 불확실한 것으로 나타났다.
Miruna-Andreea Popa 박사(Hôpital Cardiologique du Haut-Lévêque, CHU de Bordeaux, Pessac, France)에 따르면 PFA 후 자유 혈장 헤모글로빈, 해프토글로빈 및 빌리루빈의 평균 수준에서 용혈을 나타내는 유의한 변화가 관찰되었지만, 방사선 주파수 절제술을 받은 환자들 사이에서는 유사한 변화가 관찰되지 않았다.
용혈의 심각성은 PFA의 횟수와 연관이 있었으며, 에너지 전달 54회 이상에서 생물학적 지표의 가장 큰 변화가 관찰되었다. Popa는 2024년 EHRA(European Heart Rhythm Association) 에서 “PFA를 더 많이 할수록 용혈이 더 많이 발생할 것”이라고 보고했다.
PFA 관련 용혈이 심각한 임상 결과를 초래하는지는 명확하지 않다. 빈혈의 유의미한 사례가 기록되지 않았으며, 사구체 여과율(GFR)에서의 평균 변화도 없었다. 연구 중 PFA 후 급성 신장 손상을 개발한 4명의 환자가 있었지만, 용혈과의 확실한 연관성은 확립되지 않았다.
결국 Popa 박사는 PFA 유발 용혈의 영향에 대한 추가 연구가 필요하다고 말했다.
“확실한 데이터가 구축될 때까지 우리는 PFA를 조절해야 하는지 여부를 고려해야 합니다.”
PFA 관련 용혈 평가
PFA는 최근 몇 년간 방사선 주파수 또는 냉동 풍선 카테터와 같은 열 절제술에 대한 대안으로 부상했다. 더 빠른 시술 시간이라는 특징과 함께 이 새로운 요법의 큰 장점 중 하나는 향상된 안전성이다. PFA는 식도와 횡격막 신경과 같은 심장 주변 구조물에 대한 손상 가능성을 줄이는 것으로 여겨지는 전기 천공을 통해 작동한다.
이전 연구에서 적혈구가 전기천공에 취약함이 입증되었지만, PFA가 용혈에 미칠 수 있는 영향에 대한 증거는 거의 없다.
더 자세히 살펴보기 위해 Popa 박사와 연구진은 유럽의 4개의 대규모 기관에서 발작성 또는 지속적인 AF로 카테터 절제술을 받은 187명의 환자(평균 나이 65.5년; 남성 72.7%)에 대한 전향적 관찰 연구를 수행했다. 연구에는 PFA를 받은 145명의 환자와 관개 팁 카테터로 방사선 주파수 절제술을 받은 42명의 환자가 포함되었다. PFA는 평균 61.4번의 에너지 전달을 포함했으며, 평균 방사선 주파수 지속 시간은 31.0분이었다.
절차 전 최소 24시간, 절제술이 끝난 후 및 절차 후 1일에 용혈, 신장 기능 및 빈혈을 나타내는 생물학적 지표 수준을 평가하기 위해 혈액 샘플이 채취 되었다.
PFA를 받은 환자의 94.3%에서 용혈이 감지되었다. 혈장 헤모글로빈 수준은 절제술 전에 비해 직후에 유의하게 증가했지만, 절차 후 24시간까지 수준이 다시 감소했다. 동시에 해프토글로빈 수준의 유의미한 감소와 빌리루빈의 유의미한 증가가 있었다(P < 0.001 for all changes). 방사선 주파수 절제군에서는 용혈의 징후가 관찰되지 않았다.
이러한 발견의 잠재적 임상 영향을 탐색하는 과정에서, 연구자들은 PFA와 방사선 주파수 절제군에서 빈혈과 신장 기능이 유사하며, 절제술 유형에 관계없이 헤모글로빈의 약간의 감소와 GFR 또는 크레아티닌 수준에서 유의미한 변화가 없음을 발견했다.
PFA 후 급성 신장 손상이 발생한 4명의 환자 중 3명이 급성 요폐색을 경험해 Popa 박사에 의하면 이 경우 용혈이 실제로 급성 신장 손상의 원인인 지에 대한 질문이 제기된다고 한다. Popa박사는 PFA 케이스 중 36%에서 혈색소뇨가 관찰되었다고 밝혔다. “이것은 잠재적인 신독성 효과에 대한 우려를 제기할 수 있습니다.”
주시해야 할 사항
Popa가 결과를 발표한 조정된 포스터 세션의 좌장 중 한명인 Gregory Michaud, MD (Massachusetts General Hospital, Boston)는 Popa에게 이 데이터가 PFA에 대한 그녀의 생각을 바꿨는지 물었다.
Popa는 용혈이 PFA 전달을 제한하는 것을 고려할 때 고려해야 할 유일한 요소가 아니라고 응답했다. “그것이 빠르고 아마도 안전하다고 해서 우리가 좌심방의 광범위한 절제를 해야 한다는 의미는 아닙니다,”라고 그녀는 말했으며, 자신은 주로 발작성 AF 사례에서 폐정맥 격리만을 위해 PFA를 사용하고 있다고 밝혔다.
용혈의 심각한 결과는 드문 것으로 보인다. Medtronic의 PulseSelect PFA 시스템(Medtronic)의 PULSED AF 시험에서는 신장 부작용이 보고되지 않았다. 그리고 Boston Scientific의 Farapulse PFA System (Boston Scientific)을 열 절제술과 대비시킨 ADVENT 시험에서는 절차 관련 신장 사건이 1건(PFA 군에서)과 전체 신장 부작용 5건(PFA 3건 및 열 절제술 2건)이 있었다.
그러나 PFA로 치료된 훨씬 더 많은 수의 환자를 살펴본 MANIFEST-17K 연구의 연구진들은 용혈 관련 문제를 발견했다. CE 마크 승인 후 유럽에서 Farapulse 시스템의 Farawave 카테터로 치료받은 17,000명 이상의 환자 중 5명(0.03%)에서 입원 및 일시적 투석이 필요한 용혈 관련 신부전이 발생했으며, 입원하지 않고 관리된 여섯 번째 환자가 있었다. 모든 입원 환자는 persistent AF를 가지고 있었으며 절차 중 많은 수의 PFA lesion(평균 143)을 받았으며, 모두 추적 조사에서 정상화된 신장 기능을 가지고 있었다.
이 데이터를 AHA 2023에서 발표한 Vivek Reddy (Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, NY)는 이 합병증을 병변 수를 제한하고 생리식염수 수화를 사용함으로써 쉽게 관리할 수 있다고 당시에 언급했다.
Michaud 는 PFA 관련 용혈이 이제 여러 출판물에서 보고된 “실제 사항”이라고 말했지만, 여전히 이에 대해 연구해야 할 것이 많다고 지적했다.
PFA 후 용혈 관련 심각한 사건에 대한 사용 가능한 데이터를 반영하면서, 그는 “솔직히 그렇게 까지는 걱정되지 않습니다.”라고 말했다. 그는 합병증의 드문 경우를 지적하면서도, “자주 발생하지 않더라도 우리는 여전히 그 희귀한 케이스들에 대해 걱정합니다. 그래서 우리는 조금 더 이해해야 합니다. 분명히, 우리는 이 모든 것의 상대적 초기 단계에 있습니다, [하지만] 지금 당장 내가 하는 것을 변경하고 있지는 않습니다.”
무분별한 수의 lesion을 만드는 것은 아마도 좋은 생각이 아닙니다. 그것이 필요한 것인지 분명하지 않습니다. 적어도 초기 단계에서는 일시적이라도 신부전이 발생하는 환자가 없도록 하기 위해 우리는 지금 하고 있는 것처럼 이러한 사람들을 시술 후 스크리닝해야 할 것입니다.
Gregory Michaud, MD (Massachusetts General Hospital, Boston)