비후성 심근증(HCM)은 폐쇄형과 비폐쇄형 아형에 따라 치료 접근이 달라지지만, 폐쇄형 HCM의 1차 치료로는 여전히 베타차단제가 표준으로 권고되고 있다. 그러나 그 근거는 주로 전문가 의견에 기반해왔으며, 직접 비교 임상은 부족했다.
이번 ESC 2025에서 발표되고 New England Journal of Medicine에 동시 게재된 두 건의 3상 임상, MAPLE-HCM과 ODYSSEY-HCM은 마이오신 억제제 계열 치료제의 임상적 역할을 새롭게 조명했다.
MAPLE-HCM: Aficamten, 베타차단제 첫 직접 비교 임상서 우월성 입증
- 설계: 175명 증상성 폐쇄형 HCM 환자, LVEF ≥ 60%, 다국적 무작위·이중맹검·이중더미 임상
- 중재: aficamten (5mg 시작, 최대 20mg 증량 허용) vs. metoprolol (50mg 시작, 최대 200mg 증량)
- 1차 평가 변수: 최대 산소섭취량(peak VO₂) 변화
- 결과: aficamten군 +2.3 mL/kg/min vs. 베타차단제군 감소 (P<0.001)
- 1mL/kg/min 변화도 임상적 의미가 있는 수준 → “뛰어난 개선 효과” (Garcia-Pavia)
- 2차 평가 변수:
- NYHA 기능 등급 개선 ≥1단계: P<0.001
- KCCQ 점수 개선: P=0.002
- NT-proBNP 상승 억제: P<0.001
- LVOT(좌심실 유출로) 압력구배 개선: P<0.001
- 소그룹 분석: 연령, 성별, NT-proBNP, 체질량지수, 유전자 변이 여부 불문하고 일관된 효과
- 임상적 의의: 베타차단제 대비 우월성을 직접 입증한 첫 무작위 임상 → 가이드라인 개정 가능성
ODYSSEY-HCM: Mavacamten, 비폐쇄형 HCM서 1차 목표 미달
- 설계: 289명 증상성 비폐쇄형 HCM 환자, 5mg mavacamten vs. 위약, 48주 추적
- 1차 평가 변수:
- peak VO₂ 변화: P=0.07 (유의성 미달)
- KCCQ 개선: P=0.06 (유의성 미달)
- 2차/탐색 지표:
- NT-proBNP 감소: mavacamten군에서만 확인
- NYHA 등급 개선 ≥1단계: mavacamten군 36.3% vs. 위약 31.6% (유의성 없음)
- 안전성: 이상반응으로 인한 중단률 mavacamten군 14.6% vs. 위약군 5.2%
- 임상적 해석: 이전 2상 연구의 긍정적 신호에도 불구, 비폐쇄형 HCM의 복잡성과 이질성으로 인해 치료 타깃 적합성 부족 가능성 제기
전문가 견해
- Pablo Garcia-Pavia 교수 (스페인) “aficamten이 베타차단제를 넘어선 첫 근거가 마련됐다. 이는 HCM 진료 지침의 순서를 바꿀 수 있는 결과다.”
- Carolyn Y. Ho 교수 (브리검 여성병원) “비폐쇄형 HCM은 질환 이질성이 큰 만큼 myosin 억제제가 모든 환자에서 효과적이지 않을 수 있다. 그러나 MAPLE-HCM 결과는 매우 설득력 있으며, obstructive HCM에서는 치료 순서 재정립이 필요하다.”
- Milind Desai 교수 (ODYSSEY-HCM 연구자) “ODYSSEY 결과는 통계적 목표에는 미치지 못했으나, surrogate biomarker와 일부 임상 신호는 약물 활성성을 보여준다. 조기 개입 여부, 적절한 대상군 선별 등 추가 연구가 필요하다.”
임상적 의의
- 폐쇄형 HCM: aficamten이 베타차단제 대비 명확한 임상 우월성을 보임 → 향후 1차 치료제로 자리매김 가능성
- 비폐쇄형 HCM: mavacamten의 명확한 이득은 확인되지 않음 → 추가 임상 필요, 치료 옵션 공백 지속
- 가이드라인 변화 전망: 기존 “베타차단제 우선, 불응 시 mavacamten 고려” 권고에서 → “aficamten 우선 고려”로 이동 가능성
결론
MAPLE-HCM 연구는 마이오신 억제제 계열이 폐쇄형 HCM의 새로운 1차 치료제로 자리잡을 근거를 마련했다.
반면 ODYSSEY-HCM은 비폐쇄형 HCM에서 아직 명확한 근거를 제시하지 못해, 이 아형에 대한 치료 전략은 여전히 미완의 과제로 남아 있다.