심장 손상 정도와 무관하게 TAVI의 이점 일관돼… 적극적 모니터링 필요성 부각
【2025년 5월 21일, 파리】 증상이 없는 대동맥판 협착증(asymptomatic AS) 환자의 약 80%에서 심장 손상이 동반되며, 시간이 지날수록 예후가 악화된다는 점은 이미 알려져 있다. 여기에 최근 발표된 EARLY TAVR 임상시험 결과는, 심장 손상의 정도와 관계없이 조기 경피적 대동맥판막 삽입술(TAVI)이 임상 예후를 개선한다는 사실을 추가로 입증했다.
연구진은 “무증상 AS 환자라고 방심할 수 없으며, 조기 증상 발현을 막고 심장 손상의 악화를 피하기 위해 더 적극적인 선별(screening)과 추적 관찰이 필요하다”고 강조했다. “대동맥판 협착은 아주 교묘한 질환입니다. 증상이 없다고 안심하면 안 됩니다.” 데이터를 발표한 **Philippe Généreux 박사(미국 Morristown Medical Center)**는 EuroPCR 2025에서 이같이 말하며, “이미 심한 손상이 진행 중인 경우가 많고, 증상이 나타났을 때는 되돌리기 어려운 단계에 와 있는 경우가 많다”고 설명했다. 이어 그는 “심방세동, 좌심실 비대, 섬유화 등 구조적 이상이 이미 진행된 상태에서 판막만 교체해도 증상이 남는 경우가 적지 않다”며 “조기 개입이 핵심”이라고 덧붙였다.
이번 연구에 기반해, 미국 FDA는 이달 초 Sapien 3(Edwards Lifesciences) 밸브를 이용한 TAVI를 무증상 AS 환자에서도 허가했다. EARLY TAVR 연구에서 TAVI는 약 4년 추적 기간 동안 사망, 뇌졸중, 예기치 않은 심혈관 입원 위험을 절반으로 낮췄으며, 연령대와 관계없이 일관된 효과가 관찰되었다. 주저자인 **Martin Leon 박사(미국 Columbia 대학병원)**는 “증상 발생 후 치료를 고려하는 전통적 접근은 이제 더 이상 유효하지 않다”고 강조했다. 그는 “기다리는 동안 심장은 회복 불가능한 방향으로 적응해버린다”며 “AS는 단순한 판막 질환이 아닌 전신적인 심장 질환으로 보고, 증상뿐 아니라 병기(staging)와 심혈류역학 모두를 근거로 치료 시점을 판단해야 한다”고 말했다.
심장 손상 하위 분석 결과
이번 추가 분석은 EARLY TAVR 등록 환자 중 심초음파 추적 데이터가 2년 이상 확보된 538명을 대상으로 진행됐다.
기저 상태에서 85.6%의 환자에게 심장 손상이 확인되었으며, 손상 정도에 따라
- Stage 1: 좌심실(LV) (19.6%)
- Stage 2: 좌심방(LA) 또는 승모판 (62.2%)
- Stage 3/4: 폐혈관, 삼첨판 또는 우심실 (3.8%)로 분류되었다.
TAVI군과 대조군 간 손상 정도의 분포는 통계적으로 유의한 차이가 없었다(P=0.39).
중앙 추적 기간 3.8년 동안, 기저 심장 손상 정도가 클수록 사망, 뇌졸중, 입원 등의 주요 복합 사건 발생률이 높아지는 경향이 관찰되었으며, 특히 심부전으로 인한 입원을 포함한 복합 사건은 통계적으로 유의하게 증가했다.
| 심장 손상 단계 | 사망·뇌졸중·예기치 않은 심혈관 입원 (%) | 사망·뇌졸중·심부전 입원 (%) |
|---|---|---|
| Stage 0 | 26.1% | 11.7% |
| Stage 1 | 37.4% | 23.7% |
| Stage 2 | 46.7% | 26.4% |
| Stage 3/4 | 44.5% | 32.6% |
| P값 | 0.06 | 0.01 |
주요 분석 결과와 동일하게, TAVI는 모든 심장 손상 단계에서 주요 복합 지표 위험을 낮추는 경향을 보였다.
대조군 중 312명은 평균 11.3개월 후 외과적 대동맥판막 치환술(AVR)로 전환되었으며, 시점 기준으로 기저 상태에서 Stage 0이었던 환자의 33.3%, **Stage 3/4였던 환자의 50%**가 **급성 판막 증후군(valve syndrome)**으로 진단되었다. 또한, 조기 TAVI를 시행받은 환자군은 2년 이내 심장 손상이 호전된 비율이 높았고(24.1% vs 17.7%), 악화된 비율은 낮았다(14.1% vs 23.7%; P=0.01). 반면 감시군 중 추후 AVR로 전환된 환자군의 손상 호전 비율은 10.8%, 악화 비율은 24.6%였다(P=0.02).
세션 토론에 참여한 **Tanja Rudolph 박사(독일 Heart and Diabetes Center)**는 “무증상 상태임에도 상당수 환자에서 심장 손상이 이미 진행된 것을 보고 놀랐다”며, “결과적으로 예후는 손상 단계에 명확히 비례한다는 점은 기존 중증 AS 환자군에서도 반복적으로 확인된 바 있다”고 말했다. 그러면서 “이 정도면 우리가 환자를 여전히 너무 늦게 발견하고 있는 건 아닌가?”라고 지적했다. Rudolph 박사는 많은 환자가 우연히 발견된 케이스였고, 무증상 AS에 대한 스크리닝 체계가 대부분 국가에서 표준화되어 있지 않다는 점을 지적했다. 이에 대해 Généreux 박사는 “전적으로 동의한다”며 “우리는 이미 너무 늦었고, 증상이 나타났다는 건 ‘더 이상 보상되지 않고 있다’는 경고 시스템”이라고 말했다. 또한 “증상이 발현된 시점에는 이미 심방세동, 폐고혈압 등 다른 심장 질환이 동반되었을 가능성이 높다”고 덧붙였다. 그는 치료 시기 결정을 위해 단순히 판막 협착 정도뿐 아니라 심장 손상 정도를 함께 고려하는 ‘입체적 접근(holistic approach)’이 필요하다고 강조했다.
Rudolph 박사는 “결국 판막만 치료해서는 부족한 것 아니냐”며, “심근에 대한 치료가 더 필요한 건 아닐까?”라는 질문도 던졌다. 이에 Généreux 박사는 “AS는 단순히 판막만의 문제가 아니라 전신적 심장 질환으로 봐야 한다”며 “심실 비대가 진행되고, 심방이 커지고, A-fib이 동반되기 시작하면 되돌리기 어렵다”고 답했다. 그는 판막 치료에만 의존하지 않고 선제적 약물 치료나 조기 중재 전략의 필요성도 언급했다. 또한 EARLY TAVR 연구에서는 관상동맥질환(CAD)과 만성폐쇄성폐질환(COPD)을 배제했기 때문에, 이번 데이터가 판막 질환으로 인한 손상에 좀 더 직접적으로 접근할 수 있었다는 점도 강조했다.
Généreux 박사는 “중증 AS 환자는 진단 후 약 6개월 안에 평가와 치료 결정이 이뤄져야 한다”고 했으며, “중등도 AS 환자라도 증상과 심장 손상이 없다면 시간이 좀 더 여유로울 수는 있지만, 그래도 정기적 추적과 준비가 반드시 필요하다”고 말했다. 현재 진행 중인 PROGRESS 및 EXPAND TAVR II 등의 연구 결과가 치료 시기 결정에 대한 추가 정보를 제공할 것으로 기대된다. Leon 박사도 “적극적인 영상 기반 추적(active surveillance)이 필요하다”며, “심한 협착이 확인된 시점에서 판막 치환이 필요할 가능성이 높다는 사실을 환자와 조기에 공유하고, 치료 결정까지의 시간 지연을 최소화해야 한다”고 강조했다.