환자군에 따라 다른 DAPT의 이점과 위험성
[마드리드] 경피적 관상동맥중재술(percutaneous coronary intervention, PCI) 후 Dual Antiplatelet Therapy(DAPT)의 효과와 위험은 모든 환자에게 동일하게 적용되지 않는 것으로 나타났다. ESC 2025에서 발표된 두 건의 대규모 무작위 임상시험 결과, 저위험 환자에서는 DAPT를 조기 종료할 수 있는 반면, 일반적인 환자군에서는 같은 결론을 적용하기 어렵다는 점이 드러났다.
이 결과는 TARGET-FIRST trial과 NEO-MINDSET trial에서 각각 확인되었으며, New England Journal of Medicine에도 동시 게재됐다.
“일부 가이드라인은 이미 구식”
TARGET-FIRST trial에서는 저위험 환자에서 완전 재관류 후 contemporary drug-eluting stent를 사용한 경우, 시술 1개월 후 아스피린을 중단하더라도 허혈 사건 증가 없이 출혈 위험이 감소하는 것으로 나타났다. 연구를 발표한 이탈리아 Padua University의 Giuseppe Tarantini 교수는 “이번 다기관 연구 결과는 일부 가이드라인의 장기 DAPT 권고가 이미 ‘obsolete(구식)’임을 보여준다”고 주장했다.
반면, 보다 일반적인 환자군을 대상으로 한 NEO-MINDSET trial에서는 시술 직후 아스피린 중단이 비열등성을 입증하지 못했다. 브라질 Sao Paolo의 Albert Einstein Israelite Hospital의 Pedro Lemos 교수는 “P2Y12 inhibitor 단독군에서 출혈 위험은 줄었지만, 모든 원인 사망·심근경색·뇌졸중·응급 재관류술을 포함한 복합 사건이 약 3% 증가하여, 사전 정의한 비열등성 마진(2.5%)을 초과했다”고 설명했다.
TARGET-FIRST: 저위험 환자, Monotherapy로 출혈 감소
TARGET-FIRST는 연구자 주도, 다기관, 공개라벨(open-label) 연구로, 유럽 40개 센터에서 1,942명의 급성심근경색 환자를 대상으로 진행됐다. 모든 환자는 동일한 rapamycin-eluting stent를 사용했으며, 고위험군·출혈 고위험군·신장질환 등 동반질환자는 제외해 저위험군만을 모집했다.
환자들은 시술 후 1개월간 DAPT를 유지한 뒤, 한 그룹은 P2Y12 inhibitor 단독으로 전환하고, 다른 그룹은 DAPT를 유지했다. 사용된 P2Y12 inhibitor는 clopidogrel, prasugrel, ticagrelor 중 연구자가 선택했다.
11개월 추적 결과, 1차 복합 평가변수 발생률은 단독군 2.1%, DAPT군 2.2%로 비열등성을 충족(P = .02)이었으며, 주요 출혈(BARC 2·3·5)은 단독군 2.6%, DAPT군 5.6%로 유의하게 낮았다(P = .002).
프랑스 Pitié-Salpêtrière Hospital의 Gilles Montalescot 교수는 논평에서 “이번 연구는 진화하는 근거와 변하지 않는 가이드라인 간의 괴리를 다시 보여준다”며 “저위험 환자에서 1개월 DAPT 이후 P2Y12 inhibitor 단독요법이 가능하다는 이전 연구들을 뒷받침한다”고 말했다. 다만 그는 “최소 1개월간의 DAPT는 위험도와 무관하게 필수적”이라고 강조했다.
NEO-MINDSET: 일반 환자군에서는 비열등성 실패
NEO-MINDSET trial은 브라질 50개 병원에서 3,410명의 성공적인 재관류 환자를 대상으로 진행됐다. 환자들은 시술 4일 이내 아스피린을 중단하거나 유지하도록 무작위 배정되었으며, 이후 12개월간 prasugrel 또는 ticagrelor를 복용했다.
그러나 1차 복합 평가변수(모든 원인 사망·심근경색·뇌졸중·응급 재관류술)에서 단독군은 비열등성을 충족하지 못해 출혈 결과는 탐색적 분석에 그쳤다. 실제로 주요 출혈 발생률은 단독군 2.0%, DAPT군 4.9%로 절반 이상 감소했지만, 연구 결론에 반영되지 않았다.
Lemos 교수는 “급성관상동맥증후군 환자에서 아스피린 중단은 DAPT보다 허혈 예방 효과가 부족하다”고 평가했다. 이 연구 환자군은 TARGET-FIRST보다 고위험군 비중이 높았으며, STEMI 환자가 62.1%를 차지했고, 고혈압(64%), 당뇨병(27%), 과거 심근경색(9.8%) 등 동반질환 비율도 더 높았다.
“환자 맞춤형 치료 전략 필요”
뉴욕 Mount Sinai Fuster Heart Hospital의 Deepak Bhatt 교수는 논평에서 “PCI 후 항혈소판 전략은 환자 특성에 따라 개별화해야 하며, NEO-MINDSET 같은 연구가 임상 현장을 위한 핵심 데이터를 제공한다”고 말했다.
그는 특히 NEO-MINDSET 결과 해석에서 “not noninferior”라는 표현 대신 “inferior”라고 명확히 기술해야 한다고 지적하며, 향후에는 객관적 위험 점수(risk scoring)를 통한 맞춤형 전략 도입이 필요하다고 강조했다.