2024 ESC 가이드라인은 만성 관상동맥 증후군(CCS) 관리에 있어 심장의 크고 작은 혈관, 대동맥 폐쇄성 관상동맥 질환의 가능성을 추정하는 새로운 모델, 최적의 검사 선택과 순서, 질병 합병증 예방 및 증상 개선을 위한 약물 및 중재, 그리고 환자 참여의 근본적인 역할에 초점을 맞췄다.
가이드라인 공동 위원장인 Antwerp University Hospital의 Christiaan Vrints 교수는 “새로운 가이드라인은 심장 전문의들이 만성 관상동맥 증후군이 대동맥 폐쇄뿐만 아니라 작은 혈관(미세 순환)의 기능 장애로 인한 질환으로 재고하도록 촉구합니다.”라고 설명했다. “CCS가 의심되는 사람의 절반 이상이 관상동맥 경련 또는 미세 순환 기능 장애로 인한 비폐색성 관상동맥을 동반한 협심증/허혈증(ANOCA/INOCA)을 앓고 있을 수 있습니다. 이 질환은 일반적인 검사로는 잘 발견되지 않기 때문에 평균적으로 3명의 심장 전문의에게 진찰을 받은 후에야 진단되는 경우가 많습니다. 환자들은 지속적인 증상으로 인해 심각하게 고통받을 수 있으며, 반복적인 입원이나 심지어 심부전으로 이어질 수도 있습니다.”
이 가이드라인은 지침에 따른 의학적 치료에 반응하지 않는 지속적인 증상이 있는 ANOCA/INOCA 의심 환자에게 침습적 관상동맥 기능 검사를 통해 기저 내형을 파악하고 적절한 의학적 치료를 안내해야 한다고 강조했다.
새로운 권장 사항 중 하나로 강력히 지지된 것은 위험 인자 가중 임상 가능성 모델을 사용하여 검사 전 폐쇄성 관상동맥 질환의 가능성을 추정하는 것이다. 이 새로운 예측 모델을 사용하면 흉통 평가를 받은 개인의 약 절반이 대동맥 폐쇄 가능성이 매우 낮은 수준(5% 이하)으로 추가 검사를 연기할 수 있으며, 이는 2019 ESC 모델에서 매우 낮은 가능성으로 추정된 19%와 비교된다. 이 예측 모델은 서구 국가(북유럽, 영국, 미국)에서 개발 및 검증되었으며, 지역, 인종, 문화적 차이 및 의료 시스템에 따라 결과가 달라질 수 있다.
만성 관상동맥 증후군을 시사하는 증상이 있고 증상, 연령, 성별 및 위험 요인에 따라 폐쇄성 관상동맥 질환의 가능성이 낮거나 중간 정도(>5%-50%)인 사람의 경우 관상동맥 컴퓨터 단층 촬영 혈관 조영술(CCTA)은 관상동맥 경화증을 배제하거나 질병 해부학을 기반으로 주요 심혈관 질환의 위험을 추정하는 데 매우 효과적인 것으로 알려졌다.
“그러나 단일 비침습적 검사만으로는 대동맥 관상동맥의 폐쇄성 질환을 진단하기에 충분하지 않으며, 순차적 접근이 필요합니다. CCTA에서 중등도 수준의 폐쇄가 발견된 경우, 추가적인 검사로 스트레스 심장 초음파, 스트레스 양전자 방출 단층촬영 또는 스트레스 심장 자기공명 관류 영상(가능한 경우)이 권장됩니다. 이러한 추가 검사는 CCTA에서 어떠한 폐쇄도 발견되지 않는 경우 ANOCA/INOCA를 진단하는 데 도움이 됩니다.” Vrints 교수는 설명했다.
가이드라인 공동 위원장인 Fondazione Policlinico Universitario Gemelli IRCCS의 Felicita Andreotti 교수는 “대동맥 관상동맥 폐쇄가 있는 환자들 중에서, 특정 해부학적 또는 임상적인 조건을 가진 그룹에서는 수술이나 경피적 혈관 재개통술이 권장됩니다. 이는 단독으로 약물 치료를 하는 것보다 생존율을 높이고, 심혈관 질환으로 인한 사망, 자발적 심근경색, 그리고 심장 허혈로 인한 증상을 줄이는 데 효과적입니다.”라고 설명했다. 또한, 이러한 내용은 유럽심장혈관흉부외과학회(EACTS) 및 환자 포럼 대표들이 28명으로 구성된 대표들이에 포함되었으며, 가이드라인은 EACTS의 승인을 받았다고 덧붙였다.
2024 가이드라인의 관상동맥 혈관 재개통술의 적응증은 2018년과 크게 유사하다. 즉, 약물 치료만으로는 반응하지 않는 허혈 관련 증상과 좌주간부, 근위부 좌전하행동맥 또는 여러 대동맥 관상동맥의 중증 질환이 있는 경우이다.
가이드라인에서는 환자의 프로필, 관상동맥 해부학적 구조, 시술적 요인, 환자 선호도 및 예상 결과에 따라 가장 적절한 혈관 재개통술 방법을 선택해야 한다고 명시/권고하고 있다. 광범위한 질환이 있는 환자, 특히 당뇨병이 있거나 좌심실 박출률이 감소한 환자의 경우 가능하면 경피적 관상동맥 중재술보다 수술이 선호된다.
경피적 관상동맥 중재술을 통해 혈관 재개통술을 시행할 때, 특히 좌주간부 질환, 분기부 또는 긴 병변과 같은 복잡한 해부학적 시나리오에서 압력 측정과 더불어 관상동맥 내 영상은 중재술을 안내하고 즉각적이고 장기적인 결과를 개선하는 데 도움이 된다.
Andreotti 교수는 “현대의 얇은 줄기 스텐트를 사용한 경피적 관상동맥 중재술은 허혈 위험이 높지 않거나 출혈 위험이 높은 환자들이 이중 항혈소판 요법의 기간을 안전하게 단축할 수 있도록 합니다. 만성 관상동맥 증후군을 가진 모든 환자나 특정 하위 그룹에서는 새로운 지질 저하, 대사 및 항염증 의학 전략이 심혈관 사건의 위험을 낮출 수 있는 가능성이 있습니다”라고 말했다.
Vrints 교수는 “환자 교육과 의사결정 및 자가 관리 참여, 모바일 헬스 개입 및 단순화된 약물 요법은 건강한 생활 습관과 의학적 치료에 대한 순응도를 개선하고, 질병 합병증 및 치료 부작용에 대한 장기적인 환자 모니터링을 강화할 잠재력이 있습니다”라고 설명했다.
가이드라인 공동 위원장들은 “만성 관상동맥 증후군은 관상순환의 질환으로 인한 일시적 또는 장기적인 심장 손상이 비효율적인 심장 펌프 기능 또는 치명적인 부정맥을 초래할 수 있기 때문에 전 세계적인 건강 문제입니다. 관상동맥 증후군은 여전히 전 세계 성인 인구의 가장 큰 사망 원인이며, 매년 수백만 명이 사망하고 있습니다. 따라서 새로운 가이드라인은 조기 발견, 적절한 치료 및 신중한 장기 추적 관찰의 중요성을 강조합니다”라고 결론지었다.