ESC Congress 2024의 Hot Line 세션에서 발표된 최신 연구에 따르면, 관상동맥 약물 방출 스텐트(Drug-Eluting Stent, DES) 삽입 후 1년 이상 지난 환자가 비심장 수술을 받을 때, 수술 전후 아스피린 단독 요법을 유지하는 것과 모든 항혈소판제를 중단하는 것 사이에 허혈성 사건이나 주요 출혈 발생률의 차이가 없는 것으로 나타났다.
서울 아산병원의 안정민 박사는 “DES를 삽입한 환자들은 시술 후 미래의 죽상혈전증 사건(심근경색과 뇌졸중 포함) 위험을 줄이기 위해 아스피린과 P2Y12 억제제와 같은 항혈소판 요법을 받습니다. DES를 가진 환자가 비심장 수술을 받아야 하는 경우가 드물지 않은데, 이때 혈전증과 출혈 위험 사이의 균형을 맞추는 것이 임상적으로 어려운 과제입니다. 현재 가이드라인에서는 비심장 수술을 받는 DES 환자에게 아스피린을 지속하도록 권장하지만, 이를 뒷받침하는 증거는 제한적입니다. ASSURE DES 시험에서 우리는 아스피린 단독 요법을 지속하는 것과 비심장 수술 시점에 모든 항혈소판 요법을 일시적으로 중단하는 것을 비교했으며, 허혈성 사건 발생률에 차이가 없음을 발견했지만, 낮은 사건 발생률로 인해 확고한 결론을 내리기는 어렵습니다.”라고 설명했다.
ASSURE DES 시험 개요
ASSURE DES는 연구자 주도, 공개형 무작위 대조 시험으로, DES를 삽입한 지 1년 이상 경과한 환자 중 예정된 비심장 수술을 받는 환자들을 대상으로 했다. 환자들은 아스피린을 지속하거나 예정된 비심장 수술 5일 전에 모든 항혈소판제를 중단하도록 1:1 비율로 무작위 배정되었다. 항혈소판 요법은 수술 후 금기 사항이 없는 한 48시간 이내에 재개하도록 권장되었다.
주요 평가항목은 비심장 수술 전 5일에서 수술 후 30일까지의 모든 원인 사망, 심근경색(MI), 스텐트 혈전증 또는 뇌졸중의 복합 결과였다. 이차 평가항목에는 주요 평가항목의 개별 구성 요소와 Thrombolysis in Myocardial Infarction 정의에 따른 주요 또는 경미한 출혈이 포함되었다.
총 926명의 환자가 대한민국, 인도, 터키의 30개 참여 센터에서 분석되었으며, 평균 연령은 68.5세, 24%는 여성이었다. 평균적으로 DES는 비심장 수술 6.3년 전에 삽입되었으며, 84%의 환자가 2세대 또는 그 이상의 스텐트를 가지고 있었다. 무작위 배정 당시, 39%는 아스피린 단독 요법, 23%는 P2Y12 억제제 단독 요법, 34%는 이중 항혈소판 요법을 받고 있었다. 대부분의 수술은 심혈관 위험(89%) 및 출혈 위험(88%) 모두 저-중등도 위험으로 분류되었다.
30일 이내의 모든 원인 사망, MI, 스텐트 혈전증 또는 뇌졸중 발생률에서 두 그룹 간 유의미한 차이는 없었다. 아스피린 단독 요법 그룹에서는 0.6%, 무항혈소판 요법 그룹에서는 0.9%의 사건이 발생했다(절대 차이 −0.2 퍼센트 포인트; 95% 신뢰 구간 −1.3 ~ 0.9; p>0.99).
주요 평가항목의 구성 요소 발생률은 낮았다: 아스피린 단독 요법 그룹에서는 심장 원인으로 2명이 사망하고 3명이 MI를 겪었으며, 무항혈소판 요법 그룹에서는 3명이 MI를, 1명이 뇌졸중을 겪었다.
주요 출혈 발생률은 두 그룹 간 유사했다: 아스피린 단독 요법 그룹에서 6.5%, 무항혈소판 요법 그룹에서 5.2%(p=0.39). 경미한 출혈은 아스피린 단독 요법 그룹에서 더 빈번하게 발생했다(14.9% vs. 10.1%; p=0.027).
안정민 박사는 “아스피린 단독 요법을 지속해도 허혈성 사건을 줄이지 못했으며, 경미한 출혈이 약간 증가하는 것으로 나타났습니다. 사건 발생률이 예상보다 낮았고, 이는 현대의 DES의 안전성 프로파일이 개선된 것을 반영할 수 있습니다. 낮은 사건 발생률로 인해 시험이 충분한 검정력을 갖지 못했으므로 전체적인 결과는 신중하게 해석되어야 합니다. 더 큰 규모의 충분한 검정력을 가진 연구가 특히 고위험 환자와 고위험 수술에서 필요할 수 있습니다. 그동안, 수술 전후 항혈소판 관리에 유연한 접근을 고려할 수 있을 것 같습니다.”라고 결론지었다.