고위험군에서 심근경색 유의하게 감소… 출혈 위험은 증가 없이 유지
[시카고, 2025년 3월 30일] – 경피적 관상동맥중재술(PCI) 후 재허혈 위험이 높은 환자에서 클로피도그렐 단독요법이 아스피린 단독요법보다 심혈관 사건 위험을 더 낮춘다는 연구 결과가 발표됐다. 해당 연구는 미국심장학회 연례 학술대회(ACC.25)에서 공개되었으며, 동시에 The Lancet 온라인판에 게재되었다.
연구에 따르면, PCI 후 표준 이중항혈소판요법(DAPT)을 종료한 고위험군 환자들이 장기 유지요법으로 클로피도그렐을 복용할 경우, 아스피린을 복용한 환자에 비해 사망, 심근경색, 뇌졸중으로 구성된 주요 복합 심혈관 사건 발생률이 유의하게 감소했다. 이와 동시에 중대한 출혈 발생률에서는 두 군 간 차이가 없었다.
해당 연구는 SMART-CHOICE 3로 명명된 무작위 임상시험으로, 한국 내 26개 의료기관에서 총 5,506명의 환자를 등록해 시행됐다. 모든 참가자는 이전 심근경색, 약물로 조절되는 당뇨병, 혹은 복잡한 관상동맥 병변 등 재허혈 위험이 높은 조건을 가지고 있었으며, 표준 DAPT 기간(아스피린 + P2Y12 억제제)을 마친 후 단독요법 약물로 무작위 배정되었다. 등록 환자 중 18%는 여성이었다.
연구의 1차 평가변수는 전체 사망, 심근경색, 뇌졸중으로 구성된 복합 지표였다. 중앙 추적 기간은 2.3년이었으며, 클로피도그렐 단독군에서는 4.4%, 아스피린 단독군에서는 6.6%의 사건률이 보고되었다. 이는 상대 위험도 29% 감소에 해당하며, 통계적으로 유의한 차이를 나타냈다.
특히 심근경색 발생률에서 뚜렷한 차이가 확인되었는데, 클로피도그렐군은 1.0%, 아스피린군은 2.2%의 발생률을 보였다. 전체 사망률 또한 클로피도그렐군에서 감소하는 경향을 보였으며, 뇌졸중 발생률은 두 군 간 유의한 차이를 보이지 않았다. 중대한 출혈 발생률 역시 통계적으로 유의한 차이는 없었다.
해당 연구의 책임자인 삼성서울병원 심장내과 한주용 교수는 “일반적으로 항혈소판 효과가 더 강력한 약제는 출혈 위험을 증가시킨다고 알려져 있지만, 이번 연구에서는 클로피도그렐이 허혈 사건을 줄이면서도 출혈을 증가시키지 않았다”며, “고위험군에서 매우 이상적인 치료 결과를 보였다”고 평가했다.
현재 ACC/AHA 가이드라인은 PCI 후 6~12개월간의 DAPT를 권고하며, 이후에는 아스피린 단독요법을 유지요법으로 채택하도록 하고 있다. 그러나 본 연구는 고위험군 환자에서 이러한 기존 전략에 재고의 여지를 제공한다. 한 교수는 “이번 결과를 바탕으로, 향후 가이드라인에서 클로피도그렐 단독요법이 아스피린과 동등하거나, 특정 환자군에서는 선호되는 선택지로 제시되기를 기대한다”고 밝혔다.
연구는 이전의 HOST-EXAM 연구와도 맥락을 같이한다. HOST-EXAM은 고위험군이 아닌 일반 PCI 환자군을 대상으로 진행되었으며, 클로피도그렐 단독요법이 아스피린보다 유리한 경향을 보여준 바 있다. SMART-CHOICE 3는 이에 이어 고위험군에서의 전략적 유효성을 명확하게 뒷받침하는 데이터로 해석된다.
다만 본 연구는 개방형(open-label) 설계로 진행되었으며, 환자와 담당의 모두 배정된 약제를 알고 있었기 때문에, 약물 선택에 따른 행위 편향 가능성이 존재한다. 연구진은 그러나, 평가 지표가 객관적인 사건 중심이기 때문에 이러한 설계가 주요 결과에 영향을 미쳤을 가능성은 낮다고 설명했다. 또한 연구는 한국에서만 시행되었기 때문에 다양한 인종적, 문화적 배경을 반영하는 데에는 제한이 있으며, 후속 글로벌 연구의 필요성도 제기되고 있다.
한 교수는 “클로피도그렐이 일부 국가에서는 아스피린보다 비용이 더 높은 약제이기 때문에, 저위험군에서는 비용 대비 효과를 고려해 선택할 수 있지만, 고위험군에서는 임상적으로 우선 고려해볼 수 있는 전략이 될 수 있다”고 말했다.
이번 연구는 한국 제약회사인 동아ST의 연구비 지원을 받아 수행됐다. 연구팀은 향후 대사질환, 심혈관질환 하위군에서의 차별적 치료 반응을 분석하기 위한 세부 결과 분석을 이어갈 계획이다.
이 연구는 학회 발표와 동시에 The Lancet 온라인판에 게재되었다.