생체 인공 판막 수술(Bioprosthetic Valve Surgery) 후 Edoxaban(Lixiana; Daiichi Sankyo)을 사용한 항응고 치료가 Warfarin과 유사한 효과를 보였으나, 출혈 위험이 더 높을 수 있다는 새로운 무작위 배정 연구 데이터가 발표되었다. 이 결과는 Warfarin 투여군에서 치료 범위 시간(TTR)이 매우 낮았던 상황에서 나타났으며, 이는 수술 후 초기 출혈 관리의 어려움을 반영했다.
“ENBALV 연구는 Edoxaban이 잠재적 대안 항응고 치료가 될 수 있음을 보여주었다”고 Chisato Izumi 박사(National Cerebral and Cardiovascular Center, Osaka)가 오늘 미국심장협회(AHA) 2024 학술대회에서 발표했다. “Edoxaban의 사용은 생체 인공 판막 수술 후 항응고 치료 옵션의 유연성을 제공할 수 있다”고 덧붙였다.
미국 지침과 실제 임상 관행
심방세동(AF) 환자의 경우, 현재 미국 지침은 생체 인공 판막 수술 후 최소 3개월 동안 항응고제를 사용할 것을 권장하며, 비타민 K 길항제를 우선 고려한다. AF가 없는 환자의 경우에도 최소 3개월 동안 비타민 K 길항제를 사용하는 것이 타당하다고 제안한다(2a 등급).
Izumi 박사는 생체 인공 판막 수술 후 정상 동리듬 환자에게 NOAC이 점점 더 많이 처방되고 있지만, 이는 적응증 외(off-label) 사용이라고 설명했다.
Manesh R. Patel 박사(Duke Clinical Research Institute)는 “현재 미국에서는 생체 인공 판막 수술을 받은 많은 환자들이 첫 3개월 동안 항응고제를 사용하지 않는다”며, 초기 고위험 환자를 식별하는 데 더 많은 노력이 필요하다고 말했다.
2020년 한국 ENALVE 연구와의 연관성
이번 연구는 2020년 발표된 한국 ENAVLE 연구 결과를 기반으로 한다. ENAVLE 연구에서는 생체 인공 판막 수술 후 Edoxaban이 Warfarin에 비해 비열등성을 입증했으며, 1차 평가지표는 모든 원인 사망, 임상적 혈전색전 사건 또는 무증상 심장 내 혈전이었다.
B. Hadley Wilson 박사(Sanger Heart & Vascular Institute)는 “ENBALV 연구 결과는 새로운 경구 항응고제가 생체 인공 판막 수술 후 초기 3~6개월 동안 사용될 수 있는 문을 열어줄 가능성이 있다”고 말했다. NOAC은 “Warfarin보다 사용이 훨씬 쉽다”며, 프로트롬빈 시간을 측정할 필요가 없고 약물 간 상호작용이 적다는 점을 강조했다.
연구 결과
ENBALV 연구는 2022년 5월부터 2024년 1월까지 승모판 및/또는 대동맥판 생체 인공 판막 수술을 받은 410명을 무작위로 Warfarin(매일 INR 모니터링) 또는 Edoxaban(30mg 또는 60mg) 투여군에 배정했다.
두 그룹 간 1차 유효성 평가지표인 뇌졸중 또는 전신 색전증 발생률에는 차이가 없었다(Edoxaban 0.5% vs Warfarin 1.5%). 그러나 주요 출혈 발생률은 Edoxaban군에서 더 높았다(4.1% vs 1.0%). Edoxaban군의 주요 출혈은 심막 출혈 2건, 수술 부위 출혈 1건, 요로 출혈 1건으로 구성되었으며, 두개내 출혈이나 치명적 출혈은 없었다. 반면, Warfarin군에서는 두개내 출혈로 인한 사망 1건과 수술 부위 출혈 1건이 보고되었다.
연구 한계와 해석
Izumi 박사는 연구 설계 상 항응고 치료 시작 시점을 외과의에게 맡겼다는 점이 사건 발생률에 영향을 미쳤을 가능성을 언급하며, “Warfarin군의 TTR이 매우 낮았다”고 지적했다. 이는 Warfarin 치료의 현재 임상 상황을 반영하며, “병원 입원 기간이 짧아지면서 TTR을 달성하기 어려워졌다”고 설명했다.
위험군 재정의 필요성
Patel 박사는 “비AF 환자도 생체 인공 판막 수술 후 뇌졸중 및 혈전 발생 위험이 증가할 수 있다”며, 수술 초기 환자의 위험군을 더 잘 분류해야 한다고 강조했다.
Wilson 박사는 “특정 위험군, 특히 혈전색전 사건 기왕력이 있는 환자에서 NOAC 사용이 중요한 옵션이 될 수 있다”고 말했다.
Izumi 박사는 ENBALV 연구가 “정상 동리듬 환자를 포함한 DOAC 사용의 첫 증거”라고 언급하며, Edoxaban 사용 시 출혈 발생률이 높다는 점을 고려해 추가 연구가 필요하다고 결론지었다.