ULTIMATE-DAPT 위약 대조 임상시험에 따르면 ACS환자에서 PCI 후 1개월에 아스피린을 중단하고 티카그렐러를 복용하는 것은 이중 항혈소판 요법(DAPT)을 더 긴 기간 동안 계속하는 것만큼 효과적이며, 임상적으로 중요한 출혈과 주요 출혈이 상대적으로 적었다.
이번 연구 결과는 아스피린을 3개월에 중단한 TICO와 TWILIGHT 시험, 1개월 시점에서의 안전함을 보여준 GLOBAL LEADERS의 사후 분석, 그리고 가장 최근에 DAPT 1개월 미만 전략의 우월성을 보여준 T-PASS 시험에서 나온 결과를 뒷받침한다.
오늘 ACC 2024 세션에서 ULTIMATE-DAPT 임상시험을 발표한 Gregg W. Stone 박사는 “이 연구는 이전에 나온 모든 연구들과 함께 가이드라인이 나오기도 전에 가이드라인 변경을고려해야 하는 시기를 제시합니다. 왜냐하면 이번 연구를 포함한 수십 개의 무작위 연구의 증거가 있기 때문입니다. “라고 설명했다.
이 연구에 참여하지 않은 Usman Baber 박사(University of Oklahoma Health Sciences Center, Oklahoma City)는”이중맹검, 위약 대조 설계인 이 시험의 결과는 지표 발표 1개월 후에도 아스피린을 중단하고 티카그렐러를 지속하는 것의 안전성뿐만 아니라 효능에 대한 확실한 증거를 추가했다”고 평가했다.
그러나 지금까지의 모든 증거는 “티카그렐러를 근간으로 하고 있다”고 강조한 Baber 박사는 ACS에 대한 PCI 후 단독 요법을 고려할 때 “P2Y12 억제제를 우선적으로 선택해야 한다”고 덧붙였다.
David Moliterno 박사(University of Kentucky, Lexington)는 이러한 통찰력이 20년 간의 DAPT 요법을 장기적으로 시행한 후에 나왔다고 말했다. “우리는 드디어 DAPT의 기간을 단축 할 수 있는 지점에 도달했다, 그러나 어려운 것은 목표가 계속 움직이고 있다는 것입니다. 우리는 많은 것을 변화 시키고 있습니다. 우리는 여러 종류의 옵션을 가지고 있습니다.” 라고 이야기했다.
더 적은 출혈, 좋은 안전성
이 연구는 Lancet에 동시에 게시되었으며, Zhen Ge 박사(Nanjing First Hospital, China)와 Stone 박사를 비롯한 연구진들은 IVUS-ACS 연구에서 DES로 PCI를 받고 1개월 동안 티카그렐러와 아스피린으로 이중 항혈소판 요법을 받은 후 event 발생 없이 생존한 3,400명의 환자(평균 나이 62세; 남성 74%)를 등록해 연구를 진행했다. 1개월 시점부터 환자들은 티카그렐러에 아스피린을 계속 복용한 군과 티카그렐과 위약을 복용하도록 무작위로 배정되었다.
12개월에 티카그렐러 단독 요법 그룹은 DAPT를 계속한 그룹에 비해 임상적으로 관련 있는 출혈(BARC 2, 3 또는 5)이 유의하게 덜 발생하였다(2.1% vs 4.6%; HR 0.45; 95% CI 0.30-0.66). 주요 출혈에 대해서도 비슷한 결과가 관찰되었으며, 하위 그룹 분석에서도 차이가 관찰되지 않았다.
티카그렐러 단독 요법 군과 DAPT를 계속한 군 간에 주요 심혈관 및 뇌혈관 사건(MACCE), 심장 사망, MI, 허혈성 뇌졸중, 확실한 스텐트 혈전증 또는 임상적으로 유도된 TVR의 복합 비율에 차이가 없었다(3.6% 대 3.7%; HR 0.98; 95% CI 0.69-1.39; P 비열등성 < 0.0001). 또한, MACCE 또는 BARC 유형 1-5 출혈로 정의된 순수한 임상 사건(NACE) 발생률이 티카그렐러 단독 요법 그룹에서 더 낮았다(5.7% 대 8.2%; HR 0.68; 95% CI 0.53-0.88).
Stone 박사는 이 연구의 환자 중 88%가 중국인이었기 때문에 “연구 결과를 일반화 해서 적용하는 것을 제한할 수 있다”고 언급했다.
Baber 박사는 연구에 참여한 전체 환자가 특별히 복잡하지 않았다는 사실 외에도 일반화에 대한 지적이 타당하다는 데 동의했습니다.
“환자의 70%가 혈관 질환 한 개를 가지고 있었고, 10% 미만이 심각한 석회화 또는 혈전을 가지고 있었으며, 이는 실제로 매우 낮았던 허혈성 사건의 전반적인 비율에 반영되었습니다,
그럼에도 불구하고 저는 혈전 위험이 낮은 환자군에 속하는 이 프로파일에 맞는 환자에게는 아스피린을 중단하는 것이 편할 것 같습니다. 아마 모든 ACS 환자에게는 아닐 것입니다.” 라고 이야기했다.
스톤은 PCI 후 1개월 시점까지 별다른 사건 없이 약물을 견뎌낸 대부분의 ACS 환자에게는 아스피린을 중단해도 괜찮으며, 이미 환자들에게 이를 권장하고 있다고 말했다. 그는 이 데이터를 반영하여 가이드라인의 변경이 이루어지기를 원한다고 언급하며 “아스피린을 중단하는 것은 적절한 조치이며 주요 출혈과 비허혈성 MACE를 동반한 모든 출혈의 비율을 줄일 수 있을 것입니다.”라고 말했다.
연구에서 PCI 후 1개월에 아스피린을 중단하는 전략을 실행할 경우 해를 입을 수 있는 하위 그룹을 밝히지는 않았지만, Stone 박사는 1개월 이전에 event가 발생한 환자와 “4개 이상의 스텐트, 복잡한 분기점 스텐트, 소혈관 스텐트, 잔류 질환 등 매우 복잡한 PCI 시술을 받은 환자에게는 티카그렐러 단독 요법에 대해 주의를 기울일 것이라고 말했다. 그러나 이러한 환자는 소수에 해당하므로 개별적으로 결정하기를 당부했다.
지침 업데이트 시기
이 연구의 결과는 “가이드라인 위원회에게 가장 최근에 업데이트된 가이드라인의 일부 권고 내용을 다시 검토할 필요가 있을 수 있다는 메세지를 보낼 것이다” 라고 Dominick Angiolillo 박사(University of Florida College of Medicine, Jacksonville)가 논평했다. “가이드라인은 증거가 훨씬 적은 경우 더 높은 레벨의 권고사항을 제시합니다. 이 정도의 데이터가 있다면 가이드라인은 조금 더 명확해져야 합니다.”
Baber 박사도 지침이 변경될 때라는 것에 동의했다. 그는 ACC/AHA 가이드라인 작성 위원회의 일원으로, 현재 업데이트된 초안이 최종 수정을 거치고 있으며 다음 6개월 내에 공개될 것으로 예상된다고 말했다.
“유럽과 미국의 가이드라인은 이미 P2Y12 억제제 단독 요법 전략을 채택했습니다,”라고 그는 말했다. “나는 향후 가이드라인이 그것을 강화하고 아스피린을 중단할 더 이른 시점을 고려할 수 있을 것이라고 믿습니다.”
ACS에서 티카그렐러 단독 요법에 대한 미래 연구에 대해 Stone은 “솔직히, 그에 대한 연구는 완료 됐다고 생각합니다.”라고 말했다.
그러나 프라수그렐을 포함한 다른 P2Y12 억제제의 단독 요법에 대한 질문은 여전히 남아 있다. “이상적으로는 연구되어야 합니다. 1개월 후 그 약제를 잘 견디고 있는 환자들에게 프라수그렐 단독 요법을 한다면 이 연구와 같은 결과가 나올 것이라고 생각하냐구요? 예, 그렇게 기대합니다, 하지만 아직까지 그런 연구는 없습니다.”
그는 또한 프라수그렐과 티카그렐러의 “1개월에 아스피린을 중단하는 전략을 포함한” 직접 비교 연구를 보고 싶다고 밝혔다.
Baber 박사는 출혈을 낮추고 ischemic benefit을 유지하도록 설계된 다양한 전략이 아직 깊이 탐구되지 않았다고 덧붙였다. “아스피린 없는 전략은 이제 여러 연구에서 명확하게 보여졌지만, 우리는 클로피도그렐로 전환하는 것과 같은 다른 전략들도 가지고 있습니다,”라고 그는 말했다. “하지만 아직까지는 직접 비교한 연구가 없습니다. 따라서, 우리는 그 전략의 실행에 있어 제한되거나 도전 받고 있습니다.”
의료진에게 남아 있는 가장 큰 도전은 “어떤 전략이 어떤 환자에게 적합한지 식별하는 것이며, 그것은 미래의 혈전 및 출혈 사건의 위험을 추정하려고 노력하는 것으로 귀결됩니다,”라고 Baber 박사가 말했다.